ヒアリングシート（カルテ） ■ インテリアコーディネートをご利用のお客様は下記のフォームの内容をご入力ください ご予約のお客様 フリガナ ※苗字と名前の間に全角スペースもしくは半角スペースをご入力ください（例：シンジュク タロウ） お名前 ※苗字と名前の間に全角スペースもしくは半角スペースをご入力ください（例：新宿 太郎） 生年月日 —1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004 年 —123456789101112月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 性別 男性 女性 携帯TEL 自宅TEL メールアドレス ※PC用と携帯用２つお持ちの方は両方ご入力ください。 ご相談日時---20252026 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ---10:3011:0013:3016:30 ～ ご契約者様が異なる場合はチェックしてください ご契約者様が異なる場合 フリガナ ※苗字と名前の間に全角スペースもしくは半角スペースをご入力ください（例：シンジュク ハナコ） お名前 ※苗字と名前の間に全角スペースもしくは半角スペースをご入力ください（例：新宿 花子） 生年月日 —1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004 年 —123456789101112 月 —12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男性 女性 携帯TEL 自宅TEL メールアドレス ※PC用と携帯用２つお持ちの方は両方ご入力ください。 ご住所／引越しについて 【新居のご住所】 郵便番号 都道府県 — 選択してください —東京都神奈川県埼玉県千葉県福岡県佐賀県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県 住所(市区町村～部屋番号まで) 【現在のご住所】 郵便番号 都道府県 — 選択してください —東京都神奈川県埼玉県千葉県福岡県佐賀県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県海外 住所(市区町村～部屋番号まで) ■ お引越しについてお教えください 引越状況：引越予定 ■ 家具の必要時期をお教えください 必要時期：引越に合わせて ■ 家具をお探しの理由をお教えください 住居購入 結婚 転勤 他転居 セカンドハウス リフォーム・リノベーション その他 ■ 家具をお使いになるお住まいの形態をお教えください 住まいの形態：戸建(持ち家) ■ スタイリクスのご利用は今回が初めてですか？ 家具等を購入／レンタルした事がある 初めて ■ 個人のライフスタイルや趣味をインスタグラムで発信されている方は、お好みの参考にさせていただきますので、お教えください。 アカウント名： ■ 家具のご提案方法についてご希望があればチェックをつけて下さい。 お任せしたい 自分のイメージに合わせて提案して欲しい 自分のイメージしている商品を探したい 家具の購入予定はない 質問 ■ 家具・照明・窓周り商品についてご希望をお教えください 利用形態：購入 レンタル／サブスク 未定 ■ 家具の予算をお教えください ご予算：—10万円前後（レンタル月額3千円前後）15万円前後（レンタル月額5千円前後）30万円前後（レンタル月額10千円前後）50万円前後（レンタル月額17千円前後）100万円前後（レンタル月額35千円前後）150万円前後（レンタル月額52千円前後）200万円以上（レンタル月額70千円以上）～—10万円以下（レンタル月額3千円以下）15万円前後（レンタル月額5千円前後）30万円前後（レンタル月額10千円前後）50万円前後（レンタル月額17千円前後）100万円前後（レンタル月額35千円前後）150万円前後（レンタル月額52千円前後）200万円前後（レンタル月額70千円前後） ■ 居住人数、家族構成をお教えください 居住人数：1人 2人 3人 4人 5人以上 家族構成：ご自身 配偶者 子供 父親 母親 ペット その他 「子供」をお選びの方は人数をお教えください：1人 2人 3人 4人 5人以上 「ペット」をお選びの方は種類をご入力ください ： 「その他」をお選びの方はご入力ください ： ■ 家での活動時間をお教えください 平日の帰宅時間 —123456789101112131415161718192021222324 時頃 平日の夕食 自宅でとる 外でとる 家でとる人と外でとる人の両方 休日 家にいることが多い 外出することが多い ■ 来客頻度についてお教えください 頻度：頻繁 たまに ほぼ無し 「たまに」をお選びの方は選択・ご入力ください 年に 月に 回程度 来る場合の人数：1人 2人 3人 4人 5人以上 ■ 家具の色・素材の希望についてお教えください ガラス、スチールの使用：使用してもよい できれば避けたい 色合い：ダークブラウン ナチュラル 白 ウォールナット その他 わからない 色合いで「その他」をお選びの方はご入力ください： ■ ご希望のお部屋にあてはまるキーワードにチェックをつけてください イメージ(見た目)：シンプルな 高級感のある 伝統的な 自然な かわいい 鮮やかな 個性的な おしゃれな その他 「その他」をお選びの方はご入力ください： ベネフィット(役割)：仕事がはかどる 広く感じる くつろげる 健康的な 手入れが楽な 人が集まる その他 「その他」をお選びの方はご入力ください： スタイル：モダン ナチュラル 北欧 その他 わからない 「その他」をお選びの方はご入力ください： ご購入予定の家具種にチェックして内容をご入力ください ご希望の家具種 ソファ サイズ １人掛 ２人掛 ３人掛 コーナー カウチ オットマン 未定 リビングテーブル AVボード テレビサイズ インチ AV機器 1台 2台 3台 4台 5台以上 ダイニングテーブル 天板の形 長方形 正方形 丸 楕円 未定 サイズ ２人用 ４人用 ６人用 ８人用 ダイニングチェア ベッド サイズ シングル セミダブル ダブル クイーン キング 未定 デスク パソコン デスクトップ ノート 使用しない デスクチェア キャスター 必要 不要 どちらでもよい 収納家具 必要な種類 食器棚 本棚 チェスト キャビネット サイドワゴン リビングボード ダイニングボード シェルフ ワードローブ 壁面収納 その他収納 照明 必要な種類 天井照明 スタンド 窓周り 必要な種類 カーテン シェード ブラインド ロールスクリーン ラグ 観葉植物 その他 品名 送信する
